Medycyna na ostrym zakręcie
Medycyna od ponad 100 lat na ostrym zakręcie
Raport Flexnera 100 lat później
Thomas P. Duffy, MD
Streszczenie
 |
| Abraham Flexner |
Raport Flexnera z 1910 r. przekształcił naturę i proces edukacji medycznej w Ameryce, w wyniku czego wyeliminowano szkoły własnościowe i ustanowiono model biomedyczny jako złoty standard szkolenia medycznego. Ta transformacja nastąpiła w następstwie raportu, który obejmował wiedzę naukową i jej rozwój jako definiujący etos nowoczesnego lekarza. Taka orientacja miała swoje korzenie w zauroczeniu niemiecką edukacją medyczną, która została pobudzona przez ekspozycję amerykańskich edukatorów i lekarzy na przełomie wieków na uniwersyteckie szkoły medyczne w Europie. Amerykańska medycyna niezmiernie skorzystała z postępu naukowego, jaki umożliwił ten system, ale hiperracjonalny system niemieckiej nauki spowodował brak równowagi w sztuce i nauce medycznej. Obecnie trwa nadrabianie zaległości, aby urealnić zawodowe zaangażowanie lekarza i zrewidować edukację medyczną, aby osiągnąć ten cel.
Słowa kluczowe: Abraham Flexner, William Welch, William Osler, Simon Flexner, Johns Hopkins, William Gates, William Pritchett, niemieckie kształcenie medyczne, system etatowy, Fundacja Carnegie, John D. Rockefeller, Theodor Billroth, profesjonalizm medyczny.
W połowie 17 wieku, niezwykła grupa naukowców i filozofów przyrody koalesced jako Oxford Circle i stworzył rewolucję naukową w badaniu i zrozumieniu mózgu i świadomości. Thomas Willis, uczeń Williama Harveya, Christopher Wren, Robert Boyle i Robert Hooke byli synergistami we wspólnych naukowych poszukiwaniach. Późniejsze wspaniałe osiągnięcia Christophera Wrena w projektowaniu architektonicznym katedry św. Pawła i innych katedr rezonowały z wytyczeniem przez Willisa struktury i funkcji mózgu [1].
KOŁO HOPKINSA
Podobne
spalanie wspólnej myśli i wyobraźni miało miejsce na początku XX wieku, kiedy
grupa mężczyzn, którzy tworzyli to, co można nazwać Kołem Hopkinsa, przyłączyła
się do projektu, który zmienił bieg edukacji medycznej w Ameryce. Wznieśli oni
gmach, nie z cegieł i zaprawy, ale gmach, który stał się systemem edukacji
medycznej, który nadal znamy, chociaż upłynęło już sto lat. Ich udane wysiłki
zaowocowały opartym na nauce fundamentem szkolenia medycznego, który uczynił
Stany Zjednoczone uznanym liderem w edukacji medycznej i badaniach medycznych w
dzisiejszych czasach. Znaczna część zasług za tę transformację została
właściwie przypisana Abrah
amowi Flexnerowi i jego krytyce edukacji medycznej
zawartej w Raporcie Flexnera z 1910 roku [2]. Wkład kilku innych członków Koła
Hopkinsa nie powinien być pominięty, ani też znaczenie synergii, jaką
wytworzyło Koło, nie powinno być niedoceniane.
Członkostwo w Kole potwierdza szczególnie amerykański fenomen, w którym arystokracja doskonałości nie była definiowana przez pochodzenie czy bogactwo, choć bogactwo pozwalało na sukces rekomendacji grupy. W skład grupy wchodził jankes z Connecticut i absolwent Yale, William Welch, dziekan założyciel Hopkins, szkoły założonej z fortuny kwakierskiego kupca Johnsa Hopkinsa. Welch był w dużej mierze twórcą mastermind Hopkins i jego rozległego zasięgu i wpływu w edukacji medycznej; był odpowiedzialny za wybór Williama Oslera, kanadyjskiego syna ministra pogranicza, jako pierwszego szefa medycyny. Trzecim członkiem grupy był Frederick Gates, pastor baptystów i zaufany doradca Johna D. Rockefellera. Został on zaangażowany do pomocy w ulepszaniu naukowego i terapeutycznego zasobu wiedzy medycznej, który uznał za poważnie zubożony po przeczytaniu „Podręcznika medycyny” Oslera. Gates stał się pośrednikiem, który przekonał Rockefellera do udostępnienia swoich zasobów filantropijnych dla osiągnięcia celów grupy [3].
Raport Flexnera z 1910 roku zmienił naturę i proces edukacji medycznej w Ameryce, eliminując szkoły własnościowe i ustanawiając model biomedyczny jako złoty standard szkolenia medycznego. Ta transformacja nastąpiła w następstwie raportu, który ogłosił, że wiedza naukowa i jej postęp są etosem nowoczesnego lekarza. Taka orientacja miała swoje korzenie w zauroczeniu niemiecką edukacją medyczną, która została pobudzona przez ekspozycję amerykańskich edukatorów i lekarzy na przełomie wieków na uniwersyteckie szkoły medyczne w Europie. Amerykańska medycyna niezmiernie skorzystała z postępu naukowego, jaki umożliwił ten system, ale hiperracjonalny system niemieckiej nauki spowodował brak równowagi w sztuce i nauce medycznej. Obecnie trwa nadrabianie zaległości, aby urealnić zawodowe zaangażowanie lekarza i zrewidować edukację medyczną, by osiągnąć ten cel.
 |
| fot. OZY |
ABRAHAM FLEXNER, EDUKATOR I REFORMATOR
Ostatnim członkiem Koła Hopkinsa był Abraham Flexner, były nauczyciel i ekspert w dziedzinie praktyk edukacyjnych, którego pochodzenie i wykształcenie czyniły go kimś wyjątkowym w Kole. Był szóstym z siedmiorga rodzeństwa w żydowskiej rodzinie z Louisville w stanie Kentucky, której ojciec był ambitnym, lecz nie odnoszącym sukcesów biznesmenem. Edukacja i dobre wykształcenie stały się dla Abrahama i większości jego rodzeństwa świecką wiarą, która zastąpiła religijną ortodoksję. Na Uniwersytet Johnsa Hopkinsa mógł uczęszczać dzięki darowiźnie i dobroczynności starszego brata, Simona, który był wówczas aptekarzem w Louisville, a później zdobył wielkie uznanie jako szef Instytutu Rockefellera. Abraham specjalizował się w grece i łacinie oraz filozofii w Hopkins, kończąc studia w ciągu zaledwie dwóch lat; przyspieszony kurs w college'u był dla rodziny koniecznym zabiegiem finansowym. Po studiach wrócił do Louisville, gdzie podjął się roli głównej podpory rodziny, ucząc w szkole średniej; odwzajemnił życzliwość Simona, finansując jego studia medyczne i edukację siostry w Bryn Mawr. Jego talent nauczycielski zyskał duże grono zwolenników, co ułatwiło mu założenie prywatnej szkoły średniej, w której wprowadzono i udoskonalono jego wizjonerskie koncepcje edukacji. Jego filozofia edukacyjna przypominała progresywny model Johna Deweya, w którym uczniowie uczyli się poprzez działanie, rozwiązywanie problemów, a nie zapamiętywanie, co było powszechnym motywem edukacyjnym tamtych czasów. Była to filozofia, którą miał przełożyć na swoją transformację edukacji medycznej w Ameryce [4].
Sukces szkoły i pieniądze uzyskane z jej późniejszej sprzedaży były dla Flexnera przepustką z Louisville; w ciągu następnych kilku lat uzyskał na Harvardzie tytuł magistra filozofii i udał się w podróż do Europy, gdzie odwiedził szkoły w Wielkiej Brytanii, Francji, a zwłaszcza w Niemczech. Jego kontynentalna praktyka koncentrowała się na uniwersyteckiej edukacji medycznej w tych krajach, analogicznie do powszechnej wówczas praktyki młodych amerykańskich lekarzy, którzy kończyli studia medyczne za granicą. To z jego praktycznego doświadczenia jako edukatora w Ameryce i z jego poszukiwań strategii pedagogicznych w Europie, wydestylowana została jego krytyka i poprawki dla amerykańskiego szkolnictwa w książce The American College. Flexner i jego ekspertyza zwróciły uwagę Henry'ego Pritchetta, szefa Fundacji Carnegie, po przeczytaniu książki The American College. W tym czasie Fundacja uznała poprawę opieki zdrowotnej w Ameryce za główny cel swojej działalności filantropijnej. Aby osiągnąć ten cel, członkowie fundacji słusznie domyślili się, że konieczna jest poprawa bardzo złego stanu szkolnictwa medycznego w Ameryce; zaprosili Abrahama Flexnera do zbadania jakości szkół medycznych w Ameryce i Kanadzie oraz przedstawienia sugestii dotyczących ich poprawy.
FLEXNER I NIEMIECKI SYSTEM EDUKACJI MEDYCZNEJ
Flexner
przygotowywał się do swojego zadania, zagłębiając się w literaturę z zakresu
edukacji medycznej, a za swój główny elementarz uznał książkę Theodore'a
Billrotha Medical Education in the German Universities [5]. Przez całe życie
był gorącym zwolennikiem niemieckiego stylu pedagogicznego w kształceniu
medycznym. Był zdecydowany w swoim przekonaniu, że medycyna jest dyscypliną
naukową, która może być najlepiej realizowana poprzez zastosowanie modelu niemieckiego
jako prototypu w Ameryce. Był to system, w którym lekarze naukowcy byli
szkoleni w badaniach laboratoryjnych jako preludium i podstawa do szkolenia
klinicznego i badań w szpitalach uniwersyteckich. Wszyscy lekarze byli
odpowiedzialni za generowanie nowych informacji i tworzenie postępu w naukach
medycznych, z przypisaniem tego zadania zarówno naukowcom laboratoryjnym, jak i
klinicznym. Nauka, jako siła ożywiająca życie lekarza, stanowiła nadrzędny
temat, zeitgeist, w koncepcji Flexnera idealnego lekarza.
Flexner zasięgał również rady członków Komitetu AMA i Fundacji Carnegie; szczególnie uważnie słuchał rad Williama Welcha z Hopkinsa, który przejął rolę przywódcy, niemalże dziadka, we wszystkich sprawach związanych z edukacją w amerykańskiej medycynie. Zachwyt Flexnera sprawami niemieckimi zostałby jeszcze bardziej wzmocniony dzięki radom Welcha, ponieważ niemiecki model edukacji medycznej był już w Hopkinsie wprowadzony w życie po wcześniejszych wizytach Welcha w Europie. Studenci Hopkinsa spędzili pierwsze dwa lata na podstawowych naukach laboratoryjnych, po czym przeszli do szkolenia klinicznego na oddziałach szpitala uniwersyteckiego. Jakość ciała studenckiego była zapewniona przez wymóg, aby wszyscy studenci posiadali wykształcenie uniwersyteckie przed przyjęciem do szkoły medycznej. Nic dziwnego, że Flexner wybrał Hopkinsa jako swój złoty standard, z którym wszystkie inne szkoły były porównywane w jego badaniu amerykańskich szkół medycznych. Jego definicja doskonałości została już opracowana i wdrożona przez innych członków Koła Hopkinsa. Welch wyraził te idee 10 lat wcześniej.
 |
| fot. OZY |
W przemówieniu wygłoszonym w 1901 roku z okazji 200. rocznicy założenia Yale College, Welch mówił na temat "Stosunku Yale do medycyny" [6] i opisał wzajemne korzyści, jakie stworzyła unia uniwersytetu i szkoły medycznej. Podkreślał potrzebę dobrze wyposażonych i dobrze wspieranych laboratoriów oraz ciała dobrze opłacanych nauczycieli dokładnie przeszkolonych w swoich specjalnych działach. Był na tyle odważny, by stwierdzić, że nie może być szlachetniejszej pracy dla uniwersytetu niż promocja studiów medycznych. William Osler wyraził te same recepty na edukację medyczną w swoim pożegnalnym przemówieniu "L'envoie", wygłoszonym w 1905 roku, na krótko przed opuszczeniem Baltimore, aby objąć profesurę Regius w Oxfordzie [7]. Osler powtórzył przesłanie Welcha i oddał salwę w kierunku niemieckich szkół medycznych i rygoru ich szkolenia naukowego. Powiedział, że jedną z jego ambicji podczas jego kadencji w Hopkins było zbudowanie wielkiej kliniki na wzór teutoński, nie na wzór tych, które wcześniej były stosowane w Ameryce i Anglii, ale na wzór tych, które okazały się tak skuteczne na kontynencie i które umieściły naukową medycynę niemiecką w światowej czołówce.
Osler wniósł
również bardzo istotny wkład w realizację zadania Flexnera, pomagając w
utworzeniu w 1905 roku Interurban Clinical Club [8]. Celem tej organizacji była
wymiana myśli i pielęgnowanie przyjaźni między profesorami medycyny z wiodących
wschodnich szkół medycznych. Jej cele obejmowały kilka założeń, które Flexner
zawarł w swojej koncepcji edukacji medycznej; promowano naukowe badanie chorób,
a metody nauczania miały być dzielone i ulepszane. Klub był w dużej mierze
odpowiedzialny za rozwój bazy naukowej amerykańskiej medycyny. Był trampoliną
do wybitności dla szefów wydziałów i oddziałów wiodących szkół medycznych w
Ameryce. Były to osoby, które ukształtowały instytucjonalne filozofie i
standardy doskonałości w szkołach medycznych przez cały następny wiek. Od tej
organizacji datuje się era naukowca klinicznego w Ameryce; jej członkami byli
lekarze akademiccy, którzy stali się istotnym łącznikiem między praktykującym
lekarzem a naukowcem podstawowym. Zadanie Flexnera było znacznie ułatwione
dzięki połączeniu całej tej energii zainwestowanej w poprawę edukacji medycznej
w Ameryce.
RAPORT FLEXNERA
SYSTEM ETATOWY W AKADEMICKICH SZKOŁACH MEDYCZNYCH
Raport Flexnera został przyjęty jako definicja modelu akademickiego, który miał charakteryzować amerykańską edukację medyczną aż do czasów współczesnych. Jego sukces został zapewniony w dużej mierze dzięki ogromnym darowiznom finansowym od fundacji Rockefellera i Carnegie - ten jeden model edukacji medycznej wymagał dużych sum na wsparcie koncentracji akademickiej w jego rdzeniu. Potężny bodziec w postaci filantropijnych pieniędzy wpłynął również na sposób, w jaki wydziały medyczne będą żyć swoim życiem w medycynie akademickiej; było to ważne wprowadzenie systemu pełnego etatu w szkołach medycznych. Profesorowie medycyny mieli być uwolnieni od wszystkich głównych obowiązków związanych z opieką nad pacjentem i mogli poświęcić swoje życie badaniom i nauczaniu. Był to przykład ustanowiony na niemieckich uniwersytetach w latach osiemdziesiątych XIX wieku, gdzie praktyka ta została zaobserwowana przez Welcha, który stał się głównym zwolennikiem tej innowacji. Postęp wiedzy miał przeważyć nad wszystkimi innymi zajęciami w życiu lekarza akademickiego. Zapewnienie odpowiedniego wynagrodzenia dla pełnoetatowych wykładowców gwarantowało, że opłaty generowane z opieki nad pacjentami nie będą koncentrować się i odwracać uwagi od badań. A McGhee Harvey, przewodniczący Wydziału Medycyny w Hopkins w połowie wieku, uważał, że żadne pojedyncze wydarzenie nie miało głębszego wpływu na edukację medyczną i praktykę lekarską niż ten ruch.
Ale system pełnego etatu nie był pozbawiony poważnych krytyków. Najgłośniejszym przeciwnikiem i negacjonistą był William Osler, który później został powtórzony przez Harveya Cushinga. Osler uważał, że skupienie uwagi takich lekarzy będzie zbyt wąskie, że będą oni prowadzić odrębne życie, z innymi myślami i innymi drogami [9]. Obawiał się, że powstanie pokolenie klinicznych prymitywów, ludzi oderwanych od rzeczywistości i nieporządanych szczegółów życia swoich pacjentów. Osler uważał, że fleksiści mieli niewłaściwe priorytety, sytuując postęp wiedzy jako nadrzędną aspirację lekarza akademickiego. Za ważniejsze priorytety uznawał dobro pacjentów i edukację studentów, choć w tym względzie czcił centralne miejsce wiedzy naukowej. Jego protegowany, Harvey Cushing, wyrażał te same odczucia, opierając swoje zastrzeżenia na pochodzeniu od kilku pokoleń praktykujących lekarzy. Ich głosy zostały uciszone przez nieodpartą pokusę wielkich sum pieniędzy związanych z wdrożeniem systemu etatowego. Głos Oslera również został niemal uciszony i nie był już siłą w tej sprawie po jego przeprowadzce do Oksfordu w czasie, gdy ta kontrowersja miała miejsce. William Welch, fundacje Carnegie i Rockefeller oraz Abraham Flexner odnieśli sukces w zadaniu, które przed sobą postawili.
RAPORT FLEXNERA - DROGA, KTÓREJ NIE OBRANO
Sukces zreorganizowanego szkolenia medycznego był niesamowity pod względem szerokości i głębokości zrozumienia i odkryć. Jego osiągnięcia są tak oczywiste, że wyliczanie ich jest w pewnym sensie niepotrzebne. Purytańscy ministrowie i ich potomkowie byliby oniemiali z powodu tak wielu osiągnięć; Frederick Gates zwijałby się na wieść o odkodowaniu ludzkiego genomu, który dla wielu stał się najnowszą świecką biblią nauki. Koło Hopkinsa było odpowiedzialne za stworzenie ścieżki, która zaprowadziła ludzkość do gwiazd. Można jednak postawić pytanie, trzeba postawić pytanie o koszty, jakie poniosła ta podróż, wypełniona bezsprzecznie cudami. Czy Koło Hopkinsa sprowadziło profesję na drogę, która groziła utratą tego, co powinno być nienegocjowalne dla wszystkich lekarzy, akademickich czy nie? Czy Raport Flexnera przeoczył etos medycyny w jej ślepej pasji do nauki i edukacji? Jaki był koszt naszego sukcesu i kto poniósł ten ciężar? Przegląd opieki medycznej w ostatnim stuleciu dokumentuje, że zaufanie i szacunek, które zostały rozszerzone na ten zawód 50 lat temu, zostały w znacznym stopniu naruszone. Nastąpił upadek uznania naszej czcigodnej profesji [10]. Lekarze stracili swoją autentyczność jako zaufani uzdrowiciele. Staliśmy się niedbali w wielu dziedzinach. Bioetycy są zdecydowani w zwracaniu uwagi na główną moralną porażkę zawodu w ostatnim stuleciu; jego brak zajęcia się i opieki nad problemem bólu - to zaniechanie przez grupę, która ma gotowy i pojedynczy dostęp do środków do rozwiązania bólu. 14 milionów dolarów SUPPORT badania, aby zrozumieć i poprawić opiekę nad pacjentami na koniec życia, okazało się, że ponad 40 procent rodzin były niezadowolone z mody, w którym ich bliscy byli pod opieką jak umarł [11]. Niezadowolenie z błędów lekarza, milczenie lekarza, eksperymenty lekarza, i żenujący poziom pieniężnej orientacji świadczy o jego upadku. Zawód ten zdaje się tracić swoją duszę w tym samym czasie kiedy jego ciało przyobleka się w świetlistą szatę wiedzy naukowej.
Jest to szczególnie ironiczne, ponieważ dziedzictwo teutońskie, które dostarczyło wzorca dla planu Flexnera, zawiera również przestrogę dla niego, dla jego Koła i dla nas wszystkich. Jest to opowieść o Fauście i nieodpartym powabie wiedzy w zamian za duszę. Fundacja Carnegie nieświadomie przekształciła dramat Goethego, wybierając Flexnera na głównego bohatera swojej wersji sztuki. Flexnera można częściowo usprawiedliwić za pominięcie rozważań na temat leczniczej roli lekarza i tego, w jaki sposób edukacja powinna sprzyjać tej sztuce; był on pedagogiem, którego filozofia została ukształtowana przez patologa i ich wspólne zanurzenie w niemieckiej tradycji oraz przez lekturę Billrotha Medical Education in German Universities. Był to świat hiperracjonalnej medycyny, który Flexner badał podczas wczesnych lat szabatowych po fazie w Louisville i do którego powrócił po raz drugi po ukończeniu Raportu Flexnera w 1910 roku. Dwa lata później opublikował europejską wersję raportu z krytyką edukacji medycznej we Francji, Wielkiej Brytanii i Niemczech [12]. Jego bezkrytyczny opis systemu niemieckiego jest zaskakujący, zwłaszcza dla współczesnego czytelnika z perspektywy czasu. Niemiecka klinika jest opisana jako naładowana energią i pomysłami, ale niewiele, jeśli w ogóle, wspomina się o ideałach. Oslerowska mądrość dotycząca prymatu dobroczynności pacjenta nie znajduje potwierdzenia. Pacjenci byli postrzegani przede wszystkim jako służący celom naukowym profesora. Postawy te nie były przedmiotem zainteresowania ani Flexnera, ani jego zwolenników. Niepokojące jest również wskazanie przez Flexnera tekstu Billrotha jako jego najważniejszego wpływu. Książka ta zawiera kilka antysemickich fragmentów, które są bardzo obraźliwe dla wszystkich czytelników, a szczególnie niepokojące dla czytelnika żydowskiego. Było to dzieło, dla którego Welch również miał wielki podziw. W swojej przedmowie do tłumaczenia opublikowanego w 1924 r. opisał książkę jako dzieło o nieprzemijającej wartości, charakteryzujące się szerokością spojrzenia, tak zdrową i tak potrzebną dzisiaj, jak wtedy, gdy została opublikowana po raz pierwszy w 1876 r. Flexner i Welch musieli być świadomi, że jej uprzedzone poglądy doprowadziły niemal do zamieszek z powodu przedstawiania w niej Żydów i wyższości czystej rasy niemieckiej. Podróż Flexnera z Louisville do arystokratycznego Koła Hopkinsa mogła wymagać adaptacji i moralnych dostosowań, które ostatecznie znalazły się w jego receptach na amerykańską edukację medyczną. Jego wyraźne niedostrzeganie służebnej roli zawodu mogło również odegrać rolę w jego ostrej i krytycznej opozycji wobec Instytutu Stosunków Międzyludzkich Winternitza [13]. Społeczne zaangażowanie lekarza nie miało dla niego znaczenia, tak jak to sobie wyobrażał Flexner.
RAPORT FLEXNERA I RESTYTUCJA PROFESJONALIZMU MEDYCZNEGO
Raport Flexnera skierował amerykańską medycynę na drogę, którą napędzała energia odkryć naukowych. Odkrycia te niezmiernie poprawiły życie wszystkich istot ludzkich i trudno jest narzekać w obliczu takich osiągnięć. Ale niedopatrzenia Flexnera i jego współpracowników nie musiałyby mieć miejsca, gdyby ci przywódcy uznali podstawową rolę lekarzy jako dobroczynnych uzdrowicieli; delikatna równowaga między opieką nad pacjentami a badaniami naukowymi mogłaby być realizowana z obopólną korzyścią dla obu stron. Jak to się stało, nauka medycyny przyćmiła aktywne świadectwo naszych pacjentów. Lament Edmunda Pellegrino okazał się prawdziwy, że lekarze stali się wykastrowanymi technikami z pacjentami w służbie nauki, a nie nauki w służbie pacjentów. Jak inaczej wytłumaczyć pozornie niewytłumaczalne eksperymenty Tuskegee, tragedię hodowli tkanek Henrietty Lacks, wiele zdarzeń, w których lekarz jako naukowiec wziął górę nad lekarzem jako uzdrowicielem. Ale to uszkodzenie nie jest ograniczone do sytuacji, w których pacjenci są wykorzystywani jako obiekty eksperymentalne - przenika ono modę, w której tak wiele medycyny było nauczane i praktykowane w ubiegłym wieku. To zaniedbanie nie umknęło naszej populacji pacjentów ani naszym krytykom, którzy bogato udokumentowali ubóstwo ideałów zawodowych obecnych w medycynie. Wezwali oni do opracowania nowego Raportu Flexnera, stulecia podsumowania, aby zająć się niedociągnięciami w edukacji medycznej, które pojawiły się w następstwie oryginalnego raportu. Dr Tom Inui, internista i edukator medyczny, został zwerbowany przez AMA, aby spędzić rok na tym dochodzeniu [14]; Molly Cooke i jej współpracownicy podjęli się tego samego zadania dla AMA i wykonali mini-wersję inicjatywy Flexnera, odwiedzając 10 szkół medycznych w całej Ameryce [15]. Wszyscy są zwolennikami tego, co dzieje się obecnie w wielu szkołach medycznych. Duży nacisk kładzie się na profesjonalną formację studentów i określone podstawowe kompetencje. Uczenie się oparte na praktyce, inicjatywa Flexnera, jest uzupełniane kursami z komunikacji z pacjentem, etyki medycznej i humanistyki medycznej. Wydziały edukacji medycznej są obecnie częścią wydziałów medycznych, które szkolą swoich członków, aby włączyć te ideały do swoich kursów. Nadchodzące stulecie dzięki Flexnerowi otrzymało obfite bogactwo osiągnięć medycznych; system edukacji, który został stworzony ponad sto lat temu, nadal pozostaje systemem tętniącym życiem. Istnieje gmach, którego zazdrości nam cały świat, ale jest to struktura, która wymagała przemodelowania w świetle jej zbyt wąskiego ukierunkowania. Oryginalny gmach Hopkinsa został zrównoważony w ciągu ostatnich 10 lat w następstwie zmian w programie nauczania medycyny, do których wzywały ostatnie ponowne oceny.
Podobna rewizja katedry Christophera Wrena miała miejsce pod koniec XVII wieku. Oxford Circle było świadkiem poważnych zniszczeń charakterystycznego gmachu Wrena, gdy wielki pożar Londynu zagroził katedrze. Wybitny ogrodnik, pamiętnikarz, architekt i polimatyk John Evelyn asystował przy planach naprawy katedry. Wniósł on również ważny dar do korpusu wiedzy naukowej, przekazując później Royal Society tablice anatomiczne [16]. Były to mikrodysekcje układów tętniczego, żylnego i neurologicznego zamontowane na sosnowych stołach; były one dziełem padewskiego anatoma Joanna Leoniusa, którego dysekcji Evelyn był świadkiem podczas studiów anatomii. Anatomowie uznali później, że delikatne arboriacje tych trzech układów były praktycznie superimponujące względem siebie. Bardzo niedawne badania, możliwe tylko dzięki nowoczesnym technikom molekularnym, wykazały wzajemną zależność systemów naczyniowego i nerwowego. Są one nie tylko strukturalnie powiązane. Istnieje między nimi ciągła wymiana czynników wzrostu, receptorów i wyspecjalizowanych komórek. Podczas embriogenezy nerwy i naczynia narzucają kierunki wzrostu, które stają się układem naczyniowo-nerwowym, opisanym pierwotnie przez Harvey'a i Willisa; brak skoordynowanej interakcji tych istotnych układów skutkuje śmiercią lub nieprawidłowym rozwojem zarodka [17].
PODSUMOWANIE
W następstwie Raportu Flexnera w strukturze edukacji medycznej w Ameryce nastąpił niewłaściwy rozwój. Zafascynowanie profesji hiperracjonalnym światem niemieckiej medycyny stworzyło doskonałość w nauce, która nie była zrównoważona porównywalną doskonałością w klinicznej opiece. W korpusie Flexnera były same nerwy bez życiodajnej krwi troski. Ostrzeżenie Oslera, że ideały medycyny zmienią się, gdy "nauczyciel i uczeń będą gonić się nawzajem po fascynującej drodze badań, zapominając o szerszych interesach, którym szpital musi służyć" [18], okazało się trafne i mądre. Nauczyliśmy się, że medycyna naukowa musi podróżować w połączeniu z profesjonalnym etosem opieki, który został wprowadzony w naszych przysięgach i aspiracjach. Pomiędzy tymi dwoma elementami musi dojść do dwukierunkowego dialogu od łóżka do stołu. To tworzy napięcie, które ożywia dążenie do przełomów w sferze medycznej. Rewizje w edukacji medycznej, które obecnie mają miejsce, ponownie odzyskują należną rangę usługowego komponentu medycyny - centralnego elementu relacji lekarz-pacjent. Model Flexnera pozostaje na swoim miejscu, stanowiąc fundament wspaniałego gmachu, jakim jest amerykańska medycyna.
Przypisy:
1. Zimmer C. The Soul Made Flesh. The discovery of the brain and how it changed the world. New York: Free Press; 2004.
2. Flexner A. Medical Education in the United Sates and Canada. Washington, DC: Science and Health Publications, Inc.; 1910
3. Bryan CS. Mr. Gates’s Summer Vacation: a centennial remembrance. Ann Intern Med. 1997;127:148–153.
4. Abraham Flexner: an autobiography. New York: Simon and Schuster; 1960.
5. Billroth T. The Medical Sciences in the German Universities: with an introduction by William H. Welch. New York: The Macmillan Company; 1924.
6. Welch WH. The Relation of Yale to Medicine. Science. 1901;14(361):825–840.
7. Osler W. Aequanimitas and other papers that have stood the test of time. New York: Norton; 1963.
8. Bliss M. William Osler: A Life in Medicine. New York: Oxford University Press; 1999.
9. Harvey AM. The Interurban Clinical Club (1905-1994) The Interurban Clinical Club; 1995.
10. Rothman DJ. Medical professionalism ― focusing on the real issues. N Eng J Med. 2000;342:1284–1286.
11. Schroeder S. The Legacy of SUPPORT. Ann Int Med. 1999;131:780–782.
12. Flexner A. Medical Education in Europe: a report to the Carnegie Foundation for the advancement of teaching. New York: 1912.
13. Viseltear A. Milton C. Winternitz and the Yale Institute of Human Relations. Clio Med. 1997;43:32–58.
14. Inui T. A Flag in the Wind: Educating for Professionalism in Medicine. Washington, DC: Association of American Medical Colleges; 2003.
15. Cooke M, Irby D, O’Brien B. Educating Physicians: a call for reform of medical school and residency. San Francisco: Jossey-Bass; 2010.
16. Hanson CA. The English Virtuoso: Art, Medicine and Antiquarianism in the Age of Empiricism. Chicago: University of Chicago Press; 2009.
17. Adams R, Eichmann A. Axon guidance molecules in vascular patterning. Cold Spring Harbor Perspectives in Biology. 2010;2:1875.
18. Chesney A. The Johns Hopkins Hospital, Volume III. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1963. p. 182.
___________________________________
Komentarze
Prześlij komentarz